ステージ I における化学放射線療法の成績は、手術と遜色がない

瀧内：次は、ステージ I の早期食道癌の治療戦略に話題を移します。化学放射線療法が行われるのは主にT1bだと思いますが、この領域における化学放射線療法と内視鏡的治療の位置づけについて、どのように考えられますか。

根本：この領域は最近、内視鏡専門医の方が積極的に取り組まれています。施設によってはsm1〜2ぐらいまで内視鏡的治療を行う場合もあり、治療成績はだいぶ向上しています。完全に切除できるのであれば、EMR（内視鏡的粘膜切除術）やESD（内視鏡的粘膜下剥離術）が根治的治療の主流になっていくと見ています。リンパ節転移のリスクが高い症例において、EMR後の化学放射線療法でどの程度再発を防げるか明確なデータはありませんが、ステージIでは再発予防のために化学放射線療法が役立っていくと思います。また、EMRが施行できない症例も根治的な化学放射線療法で良好な成績が得られています。

松原：ステージIにおいて手術は標準的治療ですが、臓器温存の立場からは化学放射線療法も重要なオプションであり、手術と遜色のない成績も報告されています。ただし、特に高齢者では放射線治療後にさまざまな合併症が出てくるので、外科医の立場としてはsm程度の食道癌なら手術のほうが楽なのではないかと感じています。一方、食道癌手術の最大の欠点は食事量の制限と逆流です。

武藤：sm癌に対する標準的治療は手術だと思いますが、化学放射線療法でもほぼ同等の治療成績が得られています。ただし、放射線照射後の晩期毒性は避けられず、長期的な予後も不明です。もう１つの問題は、内視鏡による深達度診断が100％正確とは限らない点で、sm癌と診断して内視鏡で切除しても、粘膜内癌であるケースもあります。ですから、内視鏡的切除で深達度を確認し、完全に取り切れれば照射量の軽減が図れるのではないかと考えています。ただしsm癌でも、術前診断によるリンパ節転移陽性症例は、手術あるいは根治的化学放射線療法を選択します。EMRはあくまで局所療法ということです。

松原：当科では、m3やsm1症例に対しては原則として手術を勧めますが、患者さんが手術を望まない場合は化学放射線療法、その中間としてESDを最初に行うという方法をとっています。N0でm3、sm1、LY0、V0の症例では追加治療なしでも再発は少なく、ESDに関しては1例も認めていません。そのなかには、もともとは手術ができないような相対的適応例も含まれています。ESD後に化学放射線療法を行った症例もあるのですが、その辺の評価はまだわかりません。

瀧内：追加治療の場合、本当に化学放射線療法が必要なのか、放射線治療だけでもよいのか、どうでしょうか。

室：放射線治療だけでもよいような気もするのですが、放射線単独の成績が少なく、T1bでの化学放射線療法の成績がかなりよいので、追加治療としては化学放射線療法を採用しています。ただ、根治照射量である60Gyまでは必要ないと考えます。我々の施設では、垂直断端が陰性であれば、FP療法は照射併用での2コースのみ、照射は45Gyにとどめておりますので、晩期毒性が軽減される可能性はあります。

瀧内：ステージIの場合は、化学放射線療法で治癒する症例も多いという印象があります。JCOG9708試験をみても短期予後、長期予後ともに手術とそれほど遜色がありません。

室：5年OSは74％ですからね。ただし、JCOG9708試験の問題点は対象のなかに、少数例ですがEMR実施可能な症例も含まれていた可能性があることです。

瀧内：この試験では、いったんCRを得た後に局所再発した症例が十数パーセント含まれているので、全体でみれば手術と同等でも、サルベージ症例が多数含まれているのではないかと思われますね。

室：ステージIでは約9割がCRを得ていますが、その後もCRが持続するのは、CR例のさらに7割程度です。ただし、再発の多くは局所で、EMRでサルベージできる症例が多いところがステージII、IIIとの大きな違いです。その意味では、もちろん、遠隔転移例やサルベージ手術が必要になる症例もわずかにありますが、大多数の症例では細やかに経過観察することによりサルベージEMRで十分対応可能だと思います。

武藤：当院でも、内視鏡的なサルベージ治療で3年までの経過は良好です。ただ、根治的化学放射線療法を行って、遺残した場合のEMRは技術的に困難です。また、遺残がT2、T3になってから発見された場合はサルベージ手術を行わざるを得ないので、それなら最初に手術で切除するほうが戦略としては優れていると思います。

内視鏡的治療には術前診断の限界を補う意義も

瀧内：JCOG9708試験では、腫瘍の上下3cmに照射したという経緯があるのですが、それで十分なのでしょうか。

根本：照射に関するエビデンスは世界中を探してもないことが我々の弱点となっています。照射領域を広げれば再発は減るが毒性が強くなり、狭くすれば照射野の外からの再発が出てくるが毒性は少ないということで、相殺されるために長期成績に差が出ないのだと思います。ですから、現時点で明確なことはいえません。

室：国立がんセンター中央病院でもJCOG9708タイプの予防照射なしの狭い照射野と、予防照射ありの広い照射野とをレトロスペクティブに比較検討したところ、確かに予防照射をしたほうが再発は少ない傾向があるのですが、明らかに晩期毒性が多く、心不全でCRのまま死亡した症例もあるので、どちらを採用すればよいかは難しいですね。

根本：なるべく肺や心臓の障害を減らすような照射方法を開発していく必要があると思いますし、陽子線治療なども有効な手段になると思います。

松原：昔のT4をメインとした重粒子線の治療は、照射できる範囲が限られていたので、照射野外のリンパ節転移に効果がなく予後の改善には寄与しなかったのですが、現在はステージII〜IIIで術前短期重粒子治療を行っており、化学放射線療法と同等かそれ以上の治療効果を得ています。問題は照射野が狭いことで、長期的にリンパ節転移再発がどのぐらい出てくるかもまだ不明です。

武藤：照射野内の再発と晩期毒性に関して、我々の施設では全ステージで治療前にN0の場合は照射野内の再発は2〜3％、N1の場合も照射野内でいったん消失してから再発するのは10％程度です。したがって、手術症例と比べ照射でかなり再発が抑制できるのではと考えています。また、例えばEMRを行ったsm癌症例を3年程度フォローアップすると、リンパ節再発が二十数パーセント発生しますが、化学放射線療法を加えると3％程度に抑えられています。特に照射野に胸部下部食道が入っている場合に晩期毒性が高いので、原発巣の部位によっても晩期毒性は違ってくると思います。

瀧内：明らかなsm癌に対する内視鏡的治療の意義について、どう考えていらっしゃいますか。

武藤：手術と化学放射線療法それぞれに利点と欠点があり、それを補うために内視鏡的切除を行うわけです。sm1の術前診断の正診率は5〜6割ですから、その診断の限界をEMRで補うわけです。また、sm癌を完全切除した後に照射量を減らしたり、3次元多門照射などで晩期毒性を軽減する工夫を加えて、患者さんにとって低侵襲で根治性が同等のものが得られれば、選択肢の１つになると考えています。